引言

病历书写是医疗工作中不可或缺的一部分，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，也是医疗纠纷处理、医学研究和医疗质量管理的重要依据。为了提高病历书写的质量，规范病历管理，我国于2013年发布了《病历书写规范2013版》。本文将详细介绍该规范的主要内容，以帮助医务人员更好地理解和执行。

规范目的与意义

《病历书写规范2013版》的制定旨在规范病历书写格式，提高病历质量，确保病历内容的真实、准确、完整和规范。通过实施该规范，可以达到以下目的：

• 提高病历书写质量，确保病历信息的准确性和完整性。
• 加强医疗质量管理，提高医疗服务水平。
• 保障患者权益，减少医疗纠纷。
• 促进医学研究和医学教育的发展。

规范内容概述

《病历书写规范2013版》主要包括以下几个方面：

• 病历书写的基本要求
• 病历书写格式与内容
• 病历书写规范的具体要求
• 病历书写质量评价标准

病历书写的基本要求

病历书写应遵循以下基本要求：

• 真实、准确、完整：病历内容必须真实反映患者的病情、治疗过程和医疗活动。
• 规范、清晰、易懂：病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，易于阅读。
• 及时、完整：病历应在患者就诊时及时书写，确保病历内容的完整性。
• 保密、安全：病历内容涉及患者隐私，应严格保密，确保病历安全。

病历书写格式与内容

病历书写格式主要包括以下内容：

• 病历首页：包括患者基本信息、就诊科室、就诊日期等。
• 病程记录：包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
• 会诊记录：包括会诊科室、会诊日期、会诊意见等。
• 手术记录：包括手术名称、手术时间、手术方法、手术过程、术后处理等。
• 出院记录：包括出院日期、出院诊断、出院医嘱等。

病历书写规范的具体要求

具体要求包括：

• 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。
• 病历书写应按照时间顺序进行，确保病历内容的连贯性。
• 病历书写应详细记录患者的病情变化、治疗反应和护理措施。
• 病历书写应注明检查、检验、治疗等医疗活动的具体时间。
• 病历书写应注明患者的过敏史、药物反应等。

病历书写质量评价标准

病历书写质量评价标准主要包括以下方面：

• 病历内容的真实性、准确性、完整性。
• 病历书写的规范性、清晰性、易懂性。
• 病历书写的及时性、完整性。
• 病历书写的保密性、安全性。

总结

《病历书写规范2013版》的发布和实施，对于提高我国医疗质量、保障患者权益具有重要意义。医务人员应认真学习并严格执行该规范，确保病历书写的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。